_____________劳动能力鉴定委员会：________________
伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________
身份证号码：________________受伤时间：________________
受伤部位：________________工伤认定书编号：________________
个人社保号：________________所在单位：________________
现申请做：________________鉴定。
申请人签名：________________
(或单位盖章)
________年____月____日
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