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法律分析：1、写明原告与被告以及基础信息：姓名、性别、出生年月，联系方式、住址等2、写明诉讼请求3、事实与理由：写出具体情况4、最后写明落款：起诉人的签名和时间。
法律依据：《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百二十一条 起诉状应当记明下列事项：（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式； （二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息； （三）诉讼请求和所根据的事实与理由； （四）证据和证据来源，证人姓名和住所。
法律分析：根据模板写出患者名字和代理人的联系方式，然后写出医疗纠纷的经过，最后列出错误和理由。
法律依据：《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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