导读： 大额疾病医疗最初是地方性险种，目前各地各公司的条款基本上以中保人寿保险有限公司市（原人保北京市分公司）的条款（1993年12月）为蓝本。现以中保人寿保险有限公司大额疾病医疗保险条款为例，供读者参考 大额疾病医疗保险最初是地方性险种，目前各地各公司的条款基本上以中保人寿保险有限公司市分公司（原人保北京市分公司）的条款（1993年12月）为蓝本。现以中保人寿保险有限公司大额疾病医疗保险条款为例，供读者参考。

（l）保险对象：

凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业的职工及个体商户，年龄至16至60周岁，经指定医院体检，证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后，均可投保。

投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集体数在10人以上，投保年龄可放宽至65周岁。

（2）保险责任：

①该保险属于高额保障保险，保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元；集体投保绝对免赔额为500元。

②该保险对初次投保的被保险人，实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者，不再实行健康观察期。

③保险责任具体范围包括：

在保险期内，被保险人因疾病在指定医院就医时，其所支付的超过绝对免赔额的下列费用，保险人按合同规定给付保险金：

a、药费：公费医疗部门规定的报销药品；

b、治疗费：输血费、输氧费、处置费、手术费；

c、床位费：每天最高给付10元，每次住院最多给付天数40天；

d、检查费：每次门诊以300元为限，超过5o0元的单项检查，须事先告知保险人，否则不予承担。

（3）除外责任：

被保险人因下列事项所支付的费用，保险人不负给付责任：

①健康观察期内被保险人患病；

②健康体检、疗养、康复治疗及分娩；

③购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜；

④美容、矫形术及角膜屈光成形术；

⑤非指定医院就医（包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床治疗、本市地区以外的医院）；

⑥战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故；

⑦投保前已患的各种疾病，先天性、遗传性疾病；

⑧公费医疗管理部门规定的自费项目；

⑨使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。

（4）保险期限：

该保险期限为1年，从投保日的次日零时起至保险期满日24小时止。

（5）保险金额和保险费：

①每人保险金额最低20，000元，最高100，000元。集体投保必须统一选择一个保险金额。

②保险费根据被保险人年龄分别计算，投保时一次交清。16—40岁（含）每万元保额年交保费为200元；41—65岁（含）每万元保额年交保费为250元。

（6）给付比例和给付手续：

①该保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内分档累进计算给付。具体如下：费用在500元（集体投保免赔额），1，000元（个人投保免赔额）—5，000元，给付比例与自负比例为60％与40%；5，o00元—2o，000元，为75％与25％；20，000元—100，000元，为85％与15％。

②被保险人申请保险金给付时，应向保险人提供下列证明：

a、保险单、身份证。

b、医疗费、住院费原始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。

③保险人认为必要的文件。

④索赔期限：被保险人因疾病治疗所支付的医疗、医药费用应在保险期满后30天内提出给付申请，并将保险人要求的必备证明送交，否则视为自动放弃索赔权益。

（7）其他规定：

①该保险中途不予退保；

②保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过5，000元以上者，在15日内应告知保险人；

③投保人投保时，应向保险人约定中央、市属区（县）级就医医院各一所。凡需转院，需事先征得保险人同意。

④被保险人在保险有效期内患重症疾病，保险期满时未痊愈，次年可续保1年，最高保险金额为40，000元。逾期续保者，按新保处理。

⑤凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者；一经发现，除返还已给付的保险金外，还须承担由此造成的一切经济损失。情节严重者，依法追究其责任。

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