摘要：_______________________地址：_______________________________________________________电话：_______________________________________________________法定代表人：_________________________________________________职务：___

工地门卫劳动合同范本精选篇1

聘用单位(甲方)：___________________________________________

地址：_______________________________________________________

电话：_______________________________________________________

法定代表人：_________________________________________________

职务：_______________________________________________________

被聘用者(乙方)：___________________性别：_______年龄：_____

籍贯：____________________身份证号码：_________________________

电话：____________________住址：_____________________________

根据《中华人民共和国劳动法》，甲乙双方经平等协商，自愿签订本协议，共同遵守本协议所列条款。

一、协议期限

甲方聘用乙方在甲方门卫岗位担任临时性门卫工作。协议期限为________年，自________年________月________日至________年________月________日。

二、乙方工作内容

1.按《门卫工作职责》的要求，乙方应自觉履行工作任务。

2.负责场内的垃圾清理工作。

三、甲方的权利与义务

(一)负责督促、检查乙方的日常工作;

(二)负责支付乙方工资

四、乙方的权利与义务

(一)享受协议规定的工资待遇;

(二)义务及甲方对乙方工作的具体约定：

1.值班门卫必须严格履行《门卫工作职责》，每天24小时在岗，不得空岗，不得玩忽职守。以及负责接送报纸，开关楼门，夜间巡查，发现问题及时上报。

2.认真填写门卫值班记录，对来人来访做到有询问，有记录，闲杂人员不得进入厂区。

3.为了更好地保持工厂的环境卫生，值班门卫对工厂内垃圾筒以及工厂内卫生做好一定的清扫工作。

4.值班人员在值班期间若因个人言行及身体健康状况所发生的一切问题，均由值班人员个人负责，与工厂无关。

5.在此协议外出现的其他问题，由甲、乙双方协商解决，但必须遵循谁的问题谁负责的原则。

五、聘用协议的变更、解除、终止

(一)乙方有下列情况之一，甲方可以解除协议，须提前______天以书面形式通知：

1.履行协议差、完不成工作任务、考核不合格;

2.乙方因病确实不能胜任工作的;

(二)乙方有下列情况之一，甲方可以随时解除协议：

1.严重违反劳动纪律或用人单位规章制度以及严重违背职业道德，给单位造成极坏影响的;

2.连续旷工时间超过______天或一年内累计旷工时间超过______天的;

3.无理取闹、打架斗殴、恐吓威胁单位领导、严重影响工作秩序和社会秩序的.;

4.贪污、盗窃、赌博、营私舞弊情节严重的;

5.违反工作规定或操作规程，发生责任事故，造成严重经济损失的;

(三)协议期内，乙方要求违约解除协议的，应提前_____天以书面形式向甲方提出申请。解除协议时间从甲方同意之日计算。

(四)有下列情况之一的，乙方可以随时通知甲方解除合同：

1.甲方未按规定支付劳动报酬的;

2.甲方以暴力、监禁等非法手段强迫乙方工作的。

(四)有下列情况之一，本协议自行终止：

1.协议期限届满;

2.协议期内乙方死亡;

3.乙方按国家规定应征入伍的;

4.法律、法规规定的其它情况。

六、其他约定事项

1.经甲乙双方协商，乙方自愿放弃除工资以外的一切福利待遇含“五险一金”。

2.本合同条款如与国家法律、法规、政策相悖时,以国家、法规、政策为准。

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

七、违约责任

协议一经签订具有法律效力。协议期未满，又不符合解除协议条件单方解除协议的，要承担违约责任。

八、争议解决

双方因履行本合同发生争议，当事人可以向甲方劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以在收到冲裁裁决书之日起15日内向____________人民法院提起诉讼。

九、合同生效

本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同一式_________份，其中甲方执________份，乙方执________份，具有同等效力。

合同生效后，甲乙双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式，作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。

甲方(盖章)：___________________乙方(签字)：___________________

代表人(签字)：________________身份证号：______________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工地门卫劳动合同范本精选篇2

甲方：__________住所：__________法定代表人：__________联系电话：__________

乙方：__________住所：__________居民身份证号码：__________联系电话：__________

甲乙双方经平等自愿协商，订立本合同，供双方共同遵守。

一、合同期限

1、本劳动合同为固定期限，自年月日起至年月日止;其中试用期为个月(天)，自年月日起至年月日止。

2、劳动合同期限届满前，甲方应当提前将终止或者续订劳动合同的意向以书面形式通知乙方，如果甲乙双方同意续约的，继续签订劳动合同。

劳动合同期限届满，双方未续订劳动合同的，本合同于期限届满日终止。

3、试用期内，甲方有权对乙方的工作表现和能力进行考核，如经考核乙方被认定为“不符合录用条件”的，甲方有权随时解除本合同。

“不符合录用条件”包括但不限于下述情形：

(1)乙方不能按时、按质、按量完成工作任务，或者未能通过甲方的试用期考核和表现评估，或被认定为不能满足劳动合同约定的岗位要求或岗位说明中规定的岗位职责的。

(2)乙方违反诚实信用原则对影响劳动合同履行的自身基本情况有隐瞒或虚构事实的，或在应聘时提供的个人资料是虚假的，包括提供虚假学历证书、虚假职业资格证明、假身份证、假护照、假户籍证明等个人重要证件以及虚假或伪造的离职证明、体检证明等;对工作履历、知识、技能、业绩、健康等个人情况说明与事实明显不符或有重大出入的;或个人简历、求职登记表等填写内容不真实的，或没有如实说明与应聘岗位相关的情况的。

(3)乙方与其他公司存在未尽法律义务，或与其他公司存在法律纠纷尚未处理完毕可能影响工作的。

(4)在甲方指定的机构所进行的体检结果不符合本行业所规定的卫生标准和体检要求的，或患有精神病或不适合从事劳动合同约定岗位工作的疾病或缺陷的。

(5)乙方曾受到其他公司书面警告或辞退等严重处分而在应聘时未声明的，曾被行政拘留或者依法追究刑事责任而在应聘时未声明的，或曾有、仍有吸毒等行为而在应聘时未声明的。

(6)隐瞒与其他公司存在劳动关系或竞业限制约定的。

(7)乙方在试用期内有任何违法违纪行为或受到公司任何类型的纪律处分的。

(8)乙方在试用期内存在工作失误的。

(9)乙方未能在甲方规定的期限内提供用于办理法定劳动用工手续的全部材料的。

(10)其他不符合甲方录用条件的情形的。

二、工作岗位与地点

1、乙方根据甲方工作需要担任门卫岗位，岗位职责以《岗位职责说明书》及甲方安全保卫制度规定为准。

甲方有权根据生产经营需要适当调整岗位职责及安全保卫制度。

2、工作地点：，甲方可根据需要对工作地点进行适当调整。

三、工作时间与休息休假

1、乙方同意适用标准工时制工作时间制度，甲方安排乙方每日工作时间不超过八小时(不含午休时间)，平均每周不超过四十小时。

2、甲乙双方在工作时间和休息方面协商一致确定乙方实行轮流运转工作制。

班次安排如下：

上午班：时分至时分;

下午班：时分至时分;

晚班：时分至时分。

排班安排：

特别说明：乙方值班时间内可以适当休息，不同于一般工作时间，不按劳动法规定计算加班。

3、经甲乙双方协商一致，乙方同意：甲方可以根据工作需要安排乙方加班;如乙方因工作需要确需加班，应及时向甲方提交书面加班申请，写明加班原因，在取得甲方的书面同意后加班，否则不视为加班。

甲方安排或书面同意乙方加班的，甲方应当依照其加班制度和国家相关规定安排乙方倒休或支付加班费，法律法规规定可以不支付的除外。

4、甲方依法保证乙方的休息权利，乙方根据国家法律法规和甲方的休假制度享受各项法定休假权利。

四、薪酬标准

1、基本薪酬：每月元;试用期的工资为上述约定工资数额的80%。

值班补贴：每月元(如根据相关法律规定被认定为构成加班，则乙方同意该值班津贴作为加班费)。

其它福利待遇根据甲方的规章制度执行。

2、甲方每月日(遇休息日或法定节假日提前)前向乙方支付工资，工资将由甲方支付到乙方的个人账户或以其他双方认为适当的方式支付。

甲方作为扣缴义务人，应在支付乙方工资前代扣代缴其个人所得税和其他应缴税款，以及社会保险和住房公积金的个人应缴部分。

五、社会保险和福利待遇

1、甲方按照国家和地方相关法律、法规和政策规定，为乙方办理社会保险并缴纳住房公积金。

甲乙双方应按国家和地方政府有关规定依法缴纳相应的费用。

2、如甲方为乙方出资购买了保险(包括但不限于意外伤害保险、医疗保险等)，则一旦发生应由甲方承担责任的事宜，保险赔付金额应计算在甲方的赔偿金额之中。

六、承诺与保证

乙方在此向甲方作出承诺并保证如下：

1、乙方在录用过程中向甲方提供的与本合同直接相关的基本情况与信息真实有效，在本合同中的陈述及保证亦是真实、准确和完整的。

如有违反，将视为严重违反甲方规章制度，甲方有权立即解除本合同。

2、本合同存续期内，乙方将根据本合同所定条款和条件为甲方工作并尽其最大努力确保完成甲方委派的工作，不从事损害甲方利益的活动，不利用其在甲方的职务或职权直接或间接地为个人牟取私利。

3、未经甲方书面同意，乙方不得直接或间接地从事兼职，不论乙方是否因该兼职而获得报酬或者是否利用了在甲方的工作时间。

该兼职包括但不限于：受雇于任何第三方或为任何第三方提供劳务，包括在该第三方担任合伙人、股东、董事、监事、高级管理人员、员工或顾问等职务，不论该第三方是否与甲方生产、经营同类产品或提供同类服务。

4、乙方不能直接或间接地接受任何与甲方有业务关系或可能将有业务关系的人所给予的任何利益，包括但不限于佣金、回扣、折扣、小额赏金，无论是否以现金形式。

5、乙方应当赔偿并使甲方免受因乙方的过失或故意行为而导致的人身或财产的损失、损坏或损害。

七、劳动纪律

1、乙方有以下情形之一时，属于严重违反规定行为，甲方有权解除本合同，并不给予任何经济补偿：

(1)严重违反甲方规章制度，影响经营、工作秩序的，或给甲方造成经济损失1000元以上的。

(2)未经甲方同意在其他单位从事兼职工作。

(3)自营、从事经营或投资与甲方竞争企业、竞争性业务或与甲方相关联的业务的。

(4)与跟甲方有竞争关系或商业往来关系的个人或组织存在业务关联关系，有可能导致利益冲突的。

(5)挪用或侵占公司财物，或私自接受客户、供应商及利害关系方任何好处及报酬的，无论何种金额及手段。

(6)工作中不服从管理，不按领导的正当指令行事的，经再次要求仍不服从的;

(7)不服从工作分配擅自离开岗位的。

(8)违反甲方的保密条款，泄露甲方商业秘密的。

(9)一年内累计旷工5日以上(含5日)或连续旷工3日(含3日)以上的，或一个月内累计迟到或早退五次以上的。

(10)在公司内有任何暴力、胁迫、伤害、赌博或盗窃等不法行为及违反社会公德的行为的。

(11)乙方利用甲方客户、业务渠道，表达谋取私利的交易意向、发生谋取私利的交易行为或结果等。

(12)乙方行为给甲方信誉造成损害的，包括但不限于由于乙方行为被媒体所报道者。

(13)与客户发生剧烈言辞冲突，或者有任何肢体冲突者，无论何种原因。

(14)提供虚假的票据进行报销，或报销用途与实际用途不相符合的，无论金额多少。

(15)工作中过错操作，造成公司财产或经济损失超过20__元以上的。

(16)未履行工作职责，导致不应进入甲方工作场所人员进达人次以上，或者造成影响生产经营的不良影响的。

(16)其他严重违反劳动纪律行为的。

2、乙方确认已知悉并详细阅读甲方的规章制度及劳动纪律。

乙方承诺严格遵守甲方的规章制度及劳动纪律，服从甲方的安排和决定，保管好甲方的全部资产。

3、甲方有权根据经营需要和国家法律法规的规定,制定或修改适用于乙方的包括员工手册在内的各项规章制度，乙方应当阅读、理解并予以严格遵守。

如果乙方违反或拒绝接受甲方的规章制度,甲方有权依照规定对乙方进行处罚，直至解除劳动合同。

4、乙方因违反有关法律、劳动纪律和甲方内部规章制度而给甲方造成经济损失的，甲方有权要求乙方赔偿其损失，并有权依法对乙方工资进行扣减。

八、保密义务

1、本合同存续期内，乙方对在甲方工作期间所接触到的和知悉的全部商业秘密承担保密义务，不得复制、不当使用、直接或间接向他人泄露或使他人获得公司上述商业秘密。

无论本合同基于何种原因终止，乙方必须继续履行前款约定的保密义务，严格保守乙方在甲方任职期间所知悉的甲方的全部商业秘密。

本款所述“商业秘密”包括但不限于：

(1)甲方的经营信息，包括但不限于经营方针、管理思路、公司发展计划、资本运作情况、新产品及服务项目开发状况、投资决策意向、市场分析、广告策略、现有客户及可能客户的名单与需求、营销计划、采购资料、产品服务定价及定价政策、进货渠道、产销策略、投标中的标底与标书内容等。

(2)甲方的技术信息，包括但不限于调查研究、模式、计划、汇编物、发明与创造、产品、配方、公式、设计、模型、方法、过程、程序、计算机程序及软件(无论是源代码或目标代码)、数据库、开发计划、研究开发记录、科研项目进度、技术方案、技术指标、技术报告、检测报告、实验数据、试验结果、操作手册、技术文档、技术、硬件配置信息、产量、设备变更、服务、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、图纸、样品、样机、模型、模具等，以及技术合作中第三方要求甲方保密的内容。

(3)甲方的管理信息，包括但不限于未公开的财务信息、人事信息、公司内部规章制度、工资薪酬信息、内部业务流程、物流资料、会议纪要等所有内部资料，以及其他列入甲方保密制度文件的秘密事项。

(4)甲方依照法律规定或者协议约定对第三方负有保密义务的信息。

(5)甲乙双方附件或者补充协议另行约定的其他相关保密信息。

2、乙方同意，如甲方要求另行签署专门的《保密协议》，乙方应予以签署并严格遵守《保密协议》的约定。

乙方如有违反，应按照《保密协议》的约定承担损害赔偿责任。

3、乙方同意，本合同终止或解除时，无论其记录或存储在任何媒介上，乙方应立即向甲方交还其获得的有关甲方经营、技术和管理等保密信息的全部文件，包括但不限于报表、信件、图纸、工作证件、电子存储数据和任何其他材料。

九、工作通知

甲方向乙方发出与本合同相关的任何通知、协议或其他有关文件，以传真发出的，以传送确认为证，电文发出后1日应被视为收件日期;以电子邮件发出的，发件方邮件系统显示已发送，即视为送达，发件人电子邮件系统所记录的发出时间即为送达时间;通过邮局特快专递或其他快递方式寄出的，以邮局特快专递或其他快递的寄件人留存单据作为确认文本，交付邮局或快递公司后最迟7日应被视为收件日期，邮局特快专递或其他快递应发往下列地址：

乙方通讯地址：__________

电子邮箱：__________

电话：__________

若乙方上述联系方式发生变更，乙方应在变更之后三日内及时书面通知甲方，否则甲方视同上述已有联系方式为乙方的有效联系方式，向上述地址寄出文件即视为有效送达。

十、其它

1、因履行本合同发生的劳动争议，甲乙双方应首先协商解决，协商解决不成，一方或双方要求仲裁的，应当向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

2、本合同经双方签署后即发生法律效力。

本合同一式两份，双方各执一份，两份合同具有同等效力。

甲方(公章)：__________乙方(签字或盖章)：__________

法定代表人或授权代表人：__________(签字或盖章)

签订日期：__________年月日签订日期：__________年月日

工地门卫劳动合同范本精选篇3

甲方：_____________________

乙方：_____________________

为了加强______________的安全管理工作，给住户营造和谐安全居住环境，我局决定，聘请专人负责门卫工作，为维护甲、乙双方的权利，经双方协商，特签定以下聘用合同。

一、甲方职责

1、为乙方提供良好的工作环境，配足配齐工作用具。

2、按时发放工资，不得拖欠。

3、为乙方提供必要的劳动保护设施设备。

二、乙方职责

1、因安全工作需要，门卫必须全天24小时到岗值班，并遵纪守法，礼貌待人,热情服务, 坚持原则, 恪尽职守, 大胆工作,不擅自离岗。

2、负责公寓大门及大院铁门的按时开关门。晚上12点钟锁门后严格控制外来人员和车辆入内，严禁外来车辆在院内停放。

3、负责公寓的安全保卫工作。防止无关人员和车辆进入院内;对陌生人员要进行询问和登记，发现可疑人员要提高警觉，对可疑情况要及时报告。严防闲杂人员进入大院推销业务、乱窜或作案。负责检查物品外出情况，并进行登记，大件物品外出，必须询问核实后方能放行。

4、加强防范检查，要以防火、防盗、防破坏为主要内容， 随时巡查各部位防火、防盗及防漏(水、电)情况。巡查中发现公物损坏时，要及时联系有关人员检修。发现火险迅速报警，并在保证自身安全的情况下尽力组织扑救。

5、发现偷盗等违法犯罪分子，在保证自身人身安全的前提下想方设法擒获或报警;如遇治安或刑事案件，要保护好现场，并立即报警和向局办公室报告。

6、负责公寓公共区域卫生。每日坚持打扫公寓各楼层走廊、梯道、院坝及公寓周边阴沟卫生，负责清运各楼层垃圾，定期维护院内绿化设施，始终保持卫生整洁干净。

7、负责收取各住户水、电、卫生等相关费用。

8、协助完成局领导交办的其他任务，如遇重大活动或临时性活动，须听从局领导统一安排和调遣。

三、乙方待遇

1、门卫实行聘任制，合同每年签订一次。

2、门卫为临时工, 工资实行包干, 每月工资_______元，按月发放，伙食自理，不享受医疗、劳动保险及其它任何福利待遇。

3、门卫生病药费自理，因病、因事不能到岗必须向局领导请假，并自行安排临时替代人员。因个人原因造成的安全责任事故应由其本人负责。

4、门卫对我局管理如不能遵守，或有特殊情况需解除合同，可在前一周内提出辞呈申请。如门卫工作不负责任，完不成本合同所规定的工作或出现重大工作失误，我局有权及时终止合同。

5、合同期满后，视门卫职业道德、工作能力、工作态度等情况综合考核，决定是否继续聘用，否则解除合同。

四、本合同一式两份，双方各执一份。双方签字即具法律效力。合同有效期限：_______年_______月_______日至______年_______月_______日。

甲方签字(盖章)：_____________________

乙方签字(盖章)：_____________________

______________年_______月_______日

工地门卫劳动合同范本精选篇4

甲乙双方本着平等自愿、协商一致、公平公正、诚实信用的原则，签订本合同，并承诺共同遵守。

一、工作岗位

乙方根据甲方工作需要，担任门卫一职。相关职责见：门卫管理条例。

二、合同期限

本合同从20xx年9月2日起至20xx年9月3止，为期一年，如若乙方违反公司门卫管理条例，甲方有权随时终止合同期限。

三、劳动报酬

1.甲方按照协议规定，以货币形式支付乙方工资每月1000元整。

2.甲方每月15日向乙方支付上月实发工资，遇节假日顺延2天。

四、相关协定

1、乙方在岗期间负责公司内部巡视，安全检查工作。负责公司内部卫生清洁，并遵守公司门卫管理制度。发生在乙方在岗期间的偷盗事件由乙方照价赔偿甲方损失。

2、乙方在岗期间因自身身体原因发生的一切事故，甲方不负任何责任。在岗期间发生的一切意外事故由自身负责。

3、外来车辆外出时需出示出门证乙方负责出门证的收回以及外来车辆的登记。

4、必须遵守公司规章制度，如有违反按照制度执行。

5、必须按要求完成公司交给的工作任务，如个人原因造成公司损失的全额赔偿。

五、本合同自签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

工地门卫劳动合同范本精选篇5

甲方单位名称

法人代表

乙方姓名

合同条款

1、此合同一学期一签，20zz年9月1日至20zz年6月30日。

2、在工作期间，乙方按照甲方的门卫职责与住宿生管理实施细则进行门卫与住宿生的管理工作，确保甲方的师生能有序的开展教育教学活动;管好大门，劝阻及杜绝社会青年等人走进校园;在工作期间与正式教职工同工，工资报酬金额为每月800月，其中零就业指标拨款500元，学校负担其生活与社保医保等费用300元，甲方不再给乙方上缴社保医保等费用，由乙方自行上缴医保社保等费用。在工作期间的福利待遇与学校正式教职工同工同酬。

3、乙方在工作时间内，服从甲方经过教职工大会通过的学校各种规章制度及条例的管理，遵守国家法律法规，不得违反教师与门卫的职业道德，在工作岗位上做一名合格的校园安全执行者。

4、甲方在实施管理过程中，遵照国家法律法规，保障乙方按甲方限定标准获得合理的劳动报酬，甲方按月按时以货币形式支付乙方的劳动所得。

5、甲方按照国家规定的工作制时间工作，乙方享有与甲方相同的工作制时间进行正常的上班与休息。甲方进行加班等活动时，乙方与甲方工作人员一样在校执行门卫与住宿生管理的加班工作。

6、乙方按甲方的工作制度与性质及时完成好门卫与住宿生管理与督查工作，出现问题及时汇报与处理，认真履行好职责，保证管好住宿生以及通宿生进出管理，在学校临时性安排的工作中遵照职责要求去完成。

7、甲方与乙方双方必须按照此用工劳动合同的协定全面履行好各自的责任义务。

此合同一式两份，甲乙双方各执一份，此合同自签字之日起生效

甲方：新晃县新寨中学 乙方：

甲方代表签章 ： 签章：

工地门卫劳动合同范本精选篇6

甲方(用人单位)名称：

乙方(劳动者)姓名：

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等法律、法规、规章的规定，甲乙双方遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本劳动合同，双方应当依法遵守本劳动合同所列条款。

一、合同类型和期限

合同期为 5个月 ，自 20xx 年 8 月 22 日起至 20xx 年 01月 22 日止，其中试用期自 20xx 年 8 月 22 日至 20xx 年 9月 22 日止。

二、工作内容和工作地点

根据甲方工作需要，乙方同意从事 宿管员 工作，担任_宿管员 职务。工作地点位于 素朴中学寄宿制区_______。

三、劳动报酬

乙方试用期的工资待遇按 1400.00 元/月执行。乙方试用期满后，甲方确定乙方工资待遇其标准为 1400.00 元/月。其中基本工资 1200.00 元/月，社会保险费 200.00元/月。甲方以人民币形式按1400.00 元/月足额支付乙方工资，不得克扣或无故拖欠。

四、社会保险

按国家有关社会保险的法律、法规和政策规定甲方将为乙方缴纳社会保险费的金额发放给乙方，由乙方自行缴纳;社会保险

五、劳动合同的履行、变更、解除、终止

本合同的履行、变更、解除、终止按照《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定执行。

六、双方约定的其他事项

学校严格执行门卫管理制度及安保人员工作职责进行管理。 特别强调：上班期间不得擅自离岗(含周末及寒、暑假期)，若有特殊事情必须经学校领导同意方可离校，否则做旷工处理(旷工一次扣除工资总额30.00元)，一学期旷工累计五次以上者，甲方有权解除签约合同，解聘乙方。擅自离校的如果学校财产被盗及流失，均由乙方负责照价赔偿。

七、其他

本合同未尽事宜，双方可另协商解决;与今后国家法律、行政法规等有关规定相悖的，按有关规定执行。

本合同一式三份，甲乙双方各执一份，上交上级教育主管部门一份。

甲乙双方均完全理解并同意本合同上述所有条款。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日