六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

导读：六安市职工因工劳动能力鉴定申请表申请人：时间：登记号：　　职工姓名　　性别　　出生年月日　　照片　　身份证号码　　工种　　　　结论编号　　工伤发生时间　　工伤伤害部位　　家庭　　住址　

六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人：时间：登记号：

　　工伤职工姓名

　　性别

　　出生年月日

　　照片

　　身份证号码

　　工种

　　工伤认定结论编号

　　工伤发生时间

　　工伤伤害部位

　　家庭

　　住址

　　邮政

　　编码

　　联系电话

　　用人

　　单位

　　单位通信地址

　　邮政

　　编码

　　单位联系人

　　联系电话

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度鉴定 □初次 □复查

2、生活自理障碍鉴定 □初次 □复查

注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位，须在申请人处加盖单位公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后的□中打√。

6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件：

、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证；

、复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。

7、鉴定受理地点：六安市医保中心工伤科电话：3376073 3376081

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