职工因工劳动能力鉴定申请表

导读:职工因工劳动能力鉴定申请表 申请人:时间:登记号:   姓名  性别  出生年月日  照片  身份证  号码  家庭住址  邮政编码  联系电话  用人单位  单位地址  邮政编码  单位联系人  联系电

职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人:时间:登记号:

  姓名

  性别

  出生年月日

  照片

  身份证

  号码

  家庭住址

  邮政编码

  联系电话

  用人单位

  单位地址

  邮政编码

  单位联系人

  联系电话

  工种

  

  发生

  时间

  

  结论编号

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度初次鉴定

2、劳动功能障碍程度复查鉴定

3、生活自理障碍程度初次鉴定

4、生活自理障碍程度复查鉴定

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